Evaluarea performantei spitalelor din România reprezinta unul dintre obiectivele generale ale subprogramului 1.2 „Analiza performantei spitalelor” din cadrul Programului National de administratie sanitara din anul 2009. Ierarhizarea spitalelor reprezinta un obiectiv specific prin care se doreste stabilirea unei ordini a spitalelor din România, ca mijloc de a stimula performanta acestora, dar si pentru o informare mai buna atât a decidentilor din Ministerul Sanatatii în vederea planificarii activitatii spitalicesti, cât si a cetatenilor.

Ierarhizarea spitalelor propusa de INMSS are la baza informatiile privind datele clinice ale pacientilor externati furnizate de spitale catre INMSS prin setul minim de date clinice la nivel de pacient pentru spitalizarea continua (SMDPC), colectat electronic. Ca urmare, raportarea corecta a datelor de catre spitale este o conditie preliminara esentiala pentru ca o astfel de ierarhizare sa reflecte fidel realitatea. Orice fel de eroare care poate exista intre situatia clinica efectiva a pacientului si inregistrarea diagnosticelor si procedurilor efectuate acestuia in Foaia de Observatie Clinica Generala (FOCG) sau intre inregistrarile pe hartie din FOCG si datele raportate electronic la INMSS poate modifica ierarhia spitalelor.De asemenea, un volum mai mare al activitatii raportate asigura o relevanta mai mare a notelor obtinute în final de catre spitale.
Ierarhizarea spitalelor în urma evaluarii cazurilor tratate are ca element central diagnosticul principal stabilit la externare pentru fiecare caz rezolvat. Ierarhizarea spitalelor se face doar pentru patologia spitaliceasca rezolvata prin structurile ce trateaza pacienti pentru afectiuni acute, nu si pentru pacientii din structurile de cronici, recuperare-reabilitare etc.
Din cele 15.927 de coduri ale CIM-10-AM, pot fi utilizate ca diagnostic principal peste 10.000 de coduri. Aceste coduri diagnostice CIM-10-AM se grupeaza în 273 de subclase de diagnostice care cuprind în aceeasi subclasa diagnostice asemanatoare.

Perioada supusa analizei: primele 9 luni ale anului 2009. Numarul total de cazuri validate din baza de date INMSS, aflate în primele 50 de subclase diagnostice (în ordine descendenta a frecventei cazurilor http://www.drg.ro/inc/ierarhizare_spitale/AFECTIUNI.xls) este de 2.684.994 (71,4%) din totalul cazurilor externate. Aceste cazuri au fost cele pe baza carora s-a realizat ierarhizarea spitalelor. Nu au intrat în ierarhia finala spitalele care aveau sub 2 cazuri externate dintr-o subclasa de diagnostice.

Din totalul celor 498 de spitale, care au avut contract cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate (CNAS) pentru cel putin o luna pe parcursul perioadei studiate, 440 de spitale au rezolvat pacienti acuti din cel putin o subclasa de diagnostice. Pentru realizarea ierarhizarii au fost selectati 6 indicatori, dupa cum urmeaza:

1. Nr. de cazuri ponderate (CP) = produsul între numarul efectiv de cazuri validate si Indicele de case-mix aferent acestora (ICM, numar fara unitate, care exprima resursele necesare spitalului în concordanta cu pacientii tratati)
2. Durata medie de spitalizare (DMS) = suma numarului de zile de spitalizare pentru toate cazurile rezolvate/ numarul de cazuri rezolvate (numarul de zile de spitalizare ale unui caz rezolvat se calculeaza ca diferenta între data externarii si cea a internarii)
3. Rata mortalitatii intraspitalicesti (RMS) = (Nr. de decese în spital / Nr. de cazuri validate) X 100
4. Procentul cazurilor chirurgicale (PC) = (Nr. de cazuri cu minim o interventie chirurgicala/ Nr. de cazuri validate) X 100
5. Procentul cazurilor cu procedura chirurgicala laparoscopica (PL) = (Nr. de cazuri având efectuata o procedura chirurgicala laparoscopica / Nr. de cazuri cu minim o interventie chirurgicala) X 100
6. Notorietatea (N) = (Nr. de cazuri cu domiciliul în afara judetului în care are sediul spitalul / Nr. total de cazuri din spital) X 100
La nivelul fiecarui spital s-a efectuat agregarea cazurilor externate aferente celor 50 de subclase selectate si s-a calculat pentru fiecare subclasa/spital valoarea celor 6 indicatori (CP, DMS, RMS, PC, PL, N). În continuare, pentru fiecare dintre cei 6 indicatori s-a atribuit un punctaj, astfel:
a. Pentru valoarea cea mai buna a indicatorului respectiv (dintre valorile spitalelor care au avut cazuri în subclasa respectiva) se atribuie nota 20.
b. Pentru valoarea cea mai slaba a indicatorului respectiv (dintre valorile spitalelor care au avut cazuri în subclasa respectiva) se atribuie nota 10.
Pentru celelalte valori ale indicatorului respectiv s-a acordat o nota dupa cum urmeaza:
c. Când valoarea cea mai buna a indicatorului este cea mai mare valoare dintre cele obtinute de spitale pentru indicatorul respectiv (Indicatorii: CP, PC, PL si N), nota aferenta unui spital cu valoarea obtinuta „X” pentru un indicator este:
• 10 + [(Valoarea „X” – Valoarea minima a indicatorului respectiv)/ (Valoarea maxima a indicatorului respectiv – Valoarea minima a indicatorului respectiv)] * 10.
d. Când valoarea cea mai buna a indicatorului este cea mai mica valoare dintre cele obtinute de spitale pentru indicatorul respectiv (Indicatorii: DMS si RMS), nota aferenta unui spital cu valoarea obtinuta „X” este:
• 10 + [(Valoarea maxima a indicatorului respectiv – Valoarea „X”)/( Valoarea maxima a indicatorului respectiv – Valoarea minima a indicatorului respectiv)] * 10.

Observatii

Metodologia de ierarhizare a spitalelor propusa de INMSS este o prima încercare de a stabili o ordine a spitalelor, pe tipuri de patologii, plecând de la activitatea clinica a acestora, reflectata în datele clinice raportate electronic de spitale în fiecare luna.
Ierarhia realizata de INMSS se bazeaza pe datele electronice raportate de spitale, ceea ce înseamna ca orice fel de eroare care poate exista între situatia clinica efectiva a pacientului si înregistrarea diagnosticelor si procedurilor efectuate acestuia în Foaia de Observatie Clinica Generala (FOCG) sau între înregistrarile pe hârtie din FOCG si datele raportate electronic la INMSS poate modifica ierarhia spitalelor. De aceea INMSS recomanda Ministerului Sanatatii dezvoltarea unor mecanisme de monitorizare si evaluare a activitatilor de codificare corecta a diagnosticelor si procedurilor (conform standardelor în vigoare), precum si de transpunere adecvata a acestor coduri în raportarea electronica catre INMSS, astfel încât nivelul erorilor sa fie cât mai mic si ierarhizarea spitalelor sa reflecte cât mai corect activitatea clinica a spitalelor catre pacientii externati.
INMSS propune ca urmatoarea editie a ierarhizarii spitalelor sa ia în calcul doar spitalele cu un numar de minim 100 cazuri externate anual.
Un caz particular priveste spitalele din „retelele paralele”, adica spitalele din reteaua Ministerului Apararii si cele din reteaua Ministerului Transporturilor care au o repartitie regionala la nivelul tarii si care prin arondarea specifica primesc pacienti din mai multe judete, ceea ce duce la cresterea indicatorului „Notorietate” si în concluzie la cresterea notei finale. O solutie posibila ar fi realizarea unei ierarhii separate a spitalelor din fiecare dintre aceste doua retele. Având în vedere modul de calculare a indicatorilor si faptul ca ierarhiile sunt facute pe tipuri de patologie si pe spital, INMSS recomanda Ministerului Sanatatii si oricaror altor utilizatori ai rezultatelor ierarhizarii spitalelor sa nu încerce o agregare a notelor fiecarei subclase într-o nota finala aferenta unui spital, deoarece rezultatele obtinute nu sunt valide si nu reflecta ierarhia spitalelor pentru toata patologia agregata a spitalelor
Exemplu de calculare a punctajului pentru un indicator al unui spital:

Pentru subclasa de diagnostice “Bolile cerebro-vasculare I60-I69”

(http://www.drg.ro/inc/ierarhizare_spitale/AFECTIUNI.xls) sunt 302 spitale
de la nivel national ce au tratat boli cerebro-vasculare în primele 9 luni ale
anului 2009.
Luam ca exemplu indicatorul CP:
- spitalul “X” are calculat un numar de CP de 8000, care este valoarea cea mai buna dintre valorile spitalelor cu cazuri în aceasta subclasa, si caruia i se atribuie nota 20;
- spitalul “Y” are un numar de CP de 1000, care este valoarea cea mai slaba
dintre valorile spitalelor cu cazuri în aceasta subclasa, si caruia i se atribuie nota 10.

Pentru un spital “Z”, cu un numar de CP de 7000, se va calcula o nota folosind
formula de mai sus pentru acest indicator:
10 + [(7000 – 1000)/ (8000 – 1000)] * 10 = 10 + 60000/7000 = 18,57

Pentru fiecare subclasa/spital s-a calculat un punctaj final mediu (media aritmetica a celor maxim 6 note obtinute pentru indicatorii respectivi, existând subclase de diagnostice pentru care unii dintre indicatorii mentionati nu erau adecvati), iar pe baza notelor obtinute s-a stabilit o ierarhie a spitalelor, pe fiecare dintre cele 50 de subclase diagnostice, la nivel national si pentru cele 8 regiuni de dezvoltare.