Intrebari privind regulile de validare

I: Am un caz cu date corecte care a fost invalidat pe o regula de tip A. Datele fiind corecte, inseamna ca nu trebuie sa le corectez dar, in acelasi timp, regula fiind de tip A nu pot cere aviz de revalidare. Ce fac?

R: In grupa A sunt cuprinse regulile pentru care nu se poate cere aviz de revalidare. In aceasta grupa regulile sunt insa de doua feluri: reguli pentru care datele in culpa sunt sigur incorecte si reguli pentru care datele in culpa (fara a fi incorecte) arata ca respectivul caz nu intruneste conditiile legale de finantare. Un exemplu din prima situatie este regula A06 (Cazuri cu varsta negativa), in care sigur este vorba de o eroare la data nasterii sau data externarii. Un exemplu din a doua situatie este regula A11 (Cazuri internate la cerere), in care este vorba de o incompatibilitate cu reglementarile privind finantarea acestui tip de cazuri.

I: Am un caz invalidat pe o singura regula, si anume A03 (Cazuri cu data interventiei chirurgicale principale in afara intervalului de spitalizare). La verificarea cazului, am observat ca data interventiei chirurgicale era gresita, dar data internarii si data externarii erau corecte. Cazul invalidat are atat date incorecte cat si date corecte si, conform metodologiei de solutionare a cazurilor invalidate, "In aceasta situatie se corecteaza datele incorecte si se cere avizul de revalidare pentru datele corecte". Asta ar insemna ca trebuie sa cer avizul de revalidare pentru data internarii si data externarii dar, cum regula este de tip A nu pot cere acest aviz. Cum procedez?

R: Cazul in speta nu este in situatia mentionata de dvs. ("Cazul invalidat are atat date incorecte cat si date corecte") ci in situatia "Cazul invalidat are exclusiv date incorecte". De ce: regula A03 se refera la neconcordanta dintre data interventiei chirurgicale, data internarii si data externarii si nu la corectitudinea fiecareia dintre aceste date in parte, deci regula A03 arata doar ca setul celor trei date calendaristice este incorect. Aceeasi situatie o intalnim si la alte reguli in care este evaluata concordanta dintre mai multe date (A04, A06, A07, A08, etc.). Dupa cum vedeti, nu se pune problema avizului de revalidare si, in consecinta, veti proceda conform metodologiei: "In aceasta situatie se corecteaza datele respective si se retransmite cazul cu corecturile efectuate". Concret, veti corecta data interventiei chirurgicale si veti retransmite cazul ca "Modificat".

I: Am avut un caz invalidat pe regula A03 (Cazuri cu data interventiei chirurgicale principale in afara intervalului de spitalizare), am corectat cazul si l-am retransmis ca "Modificat", dar a fost din nou invalidat. De ce?

R: Asa cum se spune si in metodologia privind regulile de validare, "Retransmiterea unui caz cu modificari efectuate nu asigura validarea lui decat daca modificarile au corectat eroarea. De exemplu, daca se modifica un cod de diagnostic eronat cu alt cod diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat". Probabil ca si modificarea facuta de dvs. este tot eronata. Va sugeram sa verificati din nou daca data interventiei chirurgicale principale este cuprinsa intre (inclusiv) data internarii si (inclusiv) data externarii.

I: Un pacient a fost externat in data de 21.01.2006 si reinternat in data de 23.01.2006. Acest ultim episod de boala este considerat ca reinternare la interval de o zi si invalidat pe regula B08?

R: Cazul in speta nu este reinternare la interval de o zi si nu este invalidat pe regula B08. Este considerat reinternare la interval de o zi cazul reinternat in ziua imediat urmatoare celei in care a survenit externarea corespunzatoare primului episod de boala, in aceasta situatie daca reinternarea s-ar fi produs la data de 22.01.2006.

I: Trebuie sa ma duc la Comisia de Analiza pentru orice caz care a fost invalidat pe o regula de tip B?

R: Nu. La Comisia de Analiza se poate cere aviz de revalidare doar pentru cazurile care:

• au fost invalidate pe cel putin o regula de tip B

SI

• cel putin pentru una dintre aceste reguli datele erau corecte.

Pentru un caz care nu intruneste ambele conditii NU se poate cere aviz de revalidare.

Astfel, NU se poate cere aviz de revalidare pentru cazurile care:

• au fost invalidate doar pe reguli de tip A
• au fost invalidate (si) pe reguli de tip B dar s-au efectuat corectii pe datele corespunzatoare TUTUROR acestor reguli

In concluzie, avizul de revalidare se poate cere doar atunci cand datele care au incalcat o regula de tip B erau corecte.